nazwa firmy *

forma działalności *

strona www

NIP *

REGON *

adres korespondencyjny

ulica *

nr domu *

kod pocztowy *

miasto *

telefon stacjonarny

telefon komórkowy

dane placówki

zakres usług, rodzaje lekarzy specjalistów *

godziny otwarcia *

osoba do kontaktu

imię *

nazwisko *

telefon komórkowy

e-mail *

inne*

*Poprzez wypełnienie powyższego formularza i zwrotne przesłanie do NZOZ „Optima” potwierdzam zainteresowanie nawiązaniem współpracy w zakresie orzecznictwa medycznego i wyrażam w imieniu w/w placówki medycznej zgodę na przetwarzanie w tym celu podanych danych.

Ta strona używa ciasteczek (cookies), dzięki którym nasz serwis może działać lepiej.
Rozumiem
x